本文へ

フッターへ



お問合せフォーム

流山中央病院のホームページをご覧いただきありがとうございます。
お問合せは下記のフォームよりお願いします。また、業務用の売り込み等には使用しないでください。


STEP1 お問合せ内容入力

お問合せ内容を入力してください

お問合せ種類

お問合せ内容

お名前・ご連絡先等情報を入力してください

氏名

記入例:山田 太朗

フリガナ

記入例:ヤマダ タロウ
性別
生年月日 年  月  記入例:1990年1月1日
ご住所

記入例:270-0114

電話番号 記入例:04-7154-5741

メールアドレス

記入例: info@nch.or.jp

下記の「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただけましたら、
[入力内容を確認する] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご記入、誠にありがとうございました。

個人情報の取扱いについて

当法人の個人情報保護方針に基づき、入力して頂いた個人情報は、お問合せへの対応、患者さまへのより良質なサービスの提供、その他正当な目的のためにのみ利用いたします。
>>個人情報保護方針へ